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Studio longitudinale per la valutazione dell'efficacia di misure preventive in una popolazione di operatori sanitari esposta al rischio di movimentazione manuale di pazienti

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  G Ital Med Lav Erg 2005; 27:1, 101-105©PI-ME, Pavia 2005www.gimle.fsm.it A. Baldasseroni 1 , V. Abrami 2 , G. Arcangeli 3 , V. Cupelli 3 , M. Fioriti 4 , L. Guarducci 4 , L. Sommani 5 , R. Tartaglia 2 Studio longitudinale per la valutazione dell’efficacia di misurepreventive in una popolazione di operatori sanitari esposta al rischiodi movimentazione manuale di pazienti 1 SAdi Epidemiologia, ASLdi Firenze 2 Centro Ricerche in Ergonomia, ASLdi Firenze 3 Istituto di Medicina del Lavoro, Università di Firenze 4 Scuola di specializzazione di Medicina del Lavoro, Università di Firenze 5 Servizio Sanitario Aziendale, ASLdi Firenze Introduzione Le possibili cause del mal di schiena nel personale infer-mieristico sono state in questi ultimi anni ampiamente studia-te. Vari i fattori di rischio analizzati, in particolare: fattori in-dividuali (età, peso, episodi precedenti di mal di schiena, atti-vità fisica, disturbi psichici), fisici (posture incongrue, tipo dimansione o di reparto ospedaliero, uso di ausili meccanici),psico-sociali (carico di lavoro, ridotta possibilità decisionale,mancanza di supporto sociale, soddisfazione lavorativa) edorganizzativi (carenza di personale, tecnica di movimentazio-ne manuale pazienti, lavoro a turni). Tra questi fattori hannodimostrato le correlazioni più significative, con la presenza didisturbi muscolo-scheletrici, quelli individuali, fisici ed orga-nizzativi, mentre non è ancora ben definito il ruolo dei fattoripsico-sociali (Tartaglia, 1993; Colombini 1999). Gli studi epi-demiologici finora svolti sono stati prevalentemente di tipotrasversale o retrospettivo, in generale poco adatti per indaga-re malattie di tipo aspecifico, come quelle dell’apparato mu-scolo-scheletrico (Baldasseroni, 1998). La maggior parte del-le indagini sono comunque concordi nell’affermare una cor-relazione tra esposizione a movimentazione di pazienti ecomparsa di lombalgia ed un maggior livello di rischio per gliinfermieri rispetto ad altre categorie lavorative (Harber, 1985;Langerstrom, 1995, 1998). Pochi sino ad oggi sono stati in-vece gli studi volti a valutare l’efficacia nell’introduzione disoluzioni ergonomiche allo scopo di migliorare le condizionidi lavoro. In particolare l’utilizzo di mezzi di movimentazio-ne meccanica dei pazienti è suggerito come metodo valido,ma sono carenti a tutt’oggi studi sul campo che conferminoquesta opinione (Ryan, 1999). Obiettivo di questo studio èquello di valutare l’efficacia di interventi preventivi di tipoformativo e tecnico volti a ridurre la comparsa di disturbi mu-scolo-scheletrici ed il carico di lavoro fisico (Garg, 1992), inuna popolazione di operatori sanitari (infermieri professiona-li e non) addetti all’assistenza e sottoposti al rischio specificoda movimentazione dei pazienti. Materiali e metodi Popolazione in studio e misure effettuate Hanno partecipato all’indagine 730 operatori sanitari ad-detti all’assistenza dei pazienti in 5 presidi ospedalieri del- RIASSUNTO. Vengono mostrati i risultati preliminari di unostudio longitudinale volto a valutare l’efficaciadell’introduzione di ausili di movimentazione meccanica deipazienti perla prevenzione dei disturbi del rachide lombare. Iprincipali risultati dello studio mettono in evidenza che esisteuna diminuzione statisticamente significativa nel numero diepisodi di lombalgia acuta riferiti anamnesticamente nei 12mesi precedenti, una riduzione della fatica percepita alla finedel turno di lavoro, una riduzione dell’indice di Borg perlamisura della forza fisica impegnata nei soggetti che hannoricevuto ausili di qualsiasi genere. Nessuna differenza èrilevabile perquanto riguarda la proporzione di soggetti con“Soglia lombare +” che rimangono simili nei due gruppi.Neppure l’assenteismo permalattia mostra miglioramentidopo l’introduzione di ausili. Parole chiave: lombalgia, efficacia misure preventive,sollevamenti, movimentazione pazienti.  ABSTRACT. www.gimle.fsm.it Preliminary data of a follow-up study on effectiveness of  mechanical devices for patients handling are shown. Main study results highlight a statistical significant decrease for subjective referred episodes of acute low back pain during the previous 12 months, a decrease in perceived effort and Borg scale score in the subgroup who received any sort of mechanical devices. However no difference was found regarding to proportion of  subjects positive at symptom questionnaire for low back pain and  mean length of absenteeism for disease was similar even after the introduction of mechanical devices. Key words: low back pain, intervention rffectiveness, prevention,lifting, patient handling.  102G Ital Med Lav Erg 2005; 27:1www.gimle.fsm.it l’Azienda Sanitaria di Firenze (Ospedale di Serristori, Ospe-dale S.Maria Annunziata, Ospedale Nuovo S. Giovanni diDio, Ospedale S. Maria Nuova, Ospedale di Borgo S.Lo-renzo). La popolazione lavorativa, composta da infermieriprofessionali ed operatori tecnici addetti all’assistenza pa-zienti (O.T.A.), è costituita dalla totalità degli operatori pre-senti nei reparti individuati (quelli a maggior rischio).Ogni operatore sanitario coinvolto nello studio ha com-pilato un questionario per la rilevazione dei disturbi musco-lo-scheletrici a carico del rachide. Il questionario adottato(Hagberg e Coll. 1999, modificato) è suddiviso in due parti:una prima in cui si chiedono informazioni di carattere ana-grafico ed occupazionale (età, luogo di lavoro, mansione,turno lavorativo, anzianità lavorativa di reparto e di mansio-ne); una seconda riguardante le caratteristiche dei disturbi(localizzazione, tipo di dolore e/o fastidio, anno di compar-sa, durata e frequenza, entità del disturbo, assunzione di te-rapie, giorni di ridotta attività lavorativa, giorni di assenzaper malattia). In base a tali caratteristiche sono stati definiti isoggetti che avevano una “Soglia” positiva per disturbi delrachide nei tre tratti, cervicale, dorsale, lombare (Baldasse-roni e coll., 1998). Ad ogni operatore sanitario è stato inoltrechiesto di quantificare lo sforzo fisico percepito a conclusio-ne del lavoro giornaliero generalmente svolto, utilizzando lascala CR10 di Borg (versione tradotta in italiano) (Borg,1990), uno dei principali strumenti attualmente disponibiliper la quantificazione soggettiva di tale dato. La scala iniziacon il valore di “0” che significa “nessuna percezione” ed ar-riva fino a “10” “estremamente forte”, che corrisponde allapercezione più forte di cui il soggetto abbia ricordo. Sonostati anche raccolti dati relativi alle conoscenze degli opera-tori sanitari sui rischi occupazionali, in particolare la parte-cipazione a corsi di formazione sui rischi professionali (cor-si di base o specifici per infermieri) e dati sull’assenteismogenerico per malattia, così come registrati negli archivi am-ministrativi del personale. Come noto, tale dato non consen-te di chiarire quale sia la patologia all’srcine dell’assenzadal lavoro. Questo dato viene fornito aggregato per semestre.Infine per ogni reparto è statoanche calcolato un indice sinteti-co di rischio denominato MAPO(Movimentazione e AssistenzaPazienti Ospedalizzati) (Colom-bini, 1999; Menoni, 1999). Disegno dello studio longitu-dinale Lo schema dello studio è ri-portato in fig. 1. Lo studio è ini-ziato nel Luglio 1999 e si con-cluderà nell’Ottobre-Novembre2002. Il disegno adottato è sta-to quello di uno studio non ran-domizzato tipo “prima-dopo”con gruppo di controllo (Brisset al., 2000). Per quanto riguar-da l’outcome relativo al riferi-mento soggettivo di fatica e sintomatologia alla schiena, èstata effettuata una misura del livello di base, prima del-l’introduzione di ausili di qualsiasi tipo e due misure a di-stanza di tempo, successive all’avvio dell’intervento, a di-stanza di circa un anno l’una dall’altra, utilizzando il me-desimo questionario. Gli ausili sono consistiti in quattroprincipali tipi di attrezzature: sollevatori elettromeccaniciper lo spostamento e il posizionamento del paziente; teliniad alto scorrimento per lo spostamento dei pazienti da let-to a barella e viceversa; barelle regolabili in altezza; cintu-re ergonomiche. La composizione del set di ausili è statavaria da reparto a reparto, in base a esigenze specifiche dilavoro. L’assegnazione degli ausili è stata graduale nel cor-so del tempo ed è stata accuratamente registrata per ognireparto incluso nello studio. All’atto della compilazionedel secondo questionario risultavano aver ricevuto ausili106 soggetti mentre 177 ne risultavano privi. Alla fine del-lo studio, solamente 67 soggetti non avevano ricevuto al-cun tipo di ausilio. Per quanto riguarda invece la misuradell’assenteismo per malattia, si è effettuata una rilevazio-ne delle assenze nei tre semestri precedenti l’intervento enei successivi 5 semestri. Vengono presentati in questa occasione solo i dati rela-tivi ai primi due questionari e l’andamento dell’assentei-smo fino al 1°semestre del 2002. Attualmente è in fase diraccolta il terzo e conclusivo questionario. L’indagineprenderà in considerazione anche l’assenteismo dell’intero2002. Va quindi considerato che il gruppo di 177 soggettiprivi di ausili all’atto del secondo questionario è stato uti-lizzato come “braccio” di controllo, non trattato, quando ilconfronto riguardava variabili raccolte al momento del se-condo questionario. Il gruppo di 67 soggetti è stato inveceutilizzato come controllo quando si sono confrontati i datisull’assenteismo al termine del follow-up Metodi statistici La popolazione esaminata in questo lavoro consiste neisoggetti che sono giunti al termine del follow-up. Dei 730 Figura 1. Disegno dello studio   G Ital Med Lav Erg 2005; 27:1103www.gimle.fsm.it arruolati inizialmente, solo 283 (38,8%) hanno completatotutte le fasi dello studio. I confronti fra proporzioni in ta-belle sono stati effettuati col test del χ 2 di Pearson; i con-fronti fra medie sono stati effettuati mediante test non para-metrici (test U di Mann-Withney per campioni indipenden-ti, test di Wilcoxon per dati appaiati) data la evidente nongaussianità delle distribuzioni delle variabili considerate. Risultati Dei 283 soggetti seguiti per l’intero periodo dello studio,62 (21,9%) erano maschi e 221 (78,1%) femmine. L’età me-dia all’inizio dello studio risultava di 38,7 anni (ds 8,0).Complessivamente al momento del primo questionario 120soggetti (42,4%) dichiaravano di aver sofferto nei 12 mesiprecedenti di disturbi al rachide lombare di intensità e carat-teristiche tali da poterli classificare come “Soglia+” (soglialombare positiva), secondo l’algoritmo riportato in fig. 2. Intab. I sono mostrati i risultati delle risposte ottenute al primoe al secondo questionario alla domanda “Numero di lom-balgie da sforzo negli ultimi dodici mesi”, suddivisi per sog-getti che al momento della compilazione del secondo que-stionario avevano o meno ricevuto ausili per la movimenta-zione dei pazienti. La evidente diminuzione nelnumero di soggetti che dichiaravano un numeroelevato di episodi al secondo questionario tra co-loro che avevano ricevuto ausili, sfiora i livelli disignificatività statistica ( χ 2 =7,55, P=0,056). Intab. II e III sono riportate le distribuzioni di fre-quenza stratificate per “ausili ricevuti o meno” al-le domande del questionario relative alla fre-quenza di percezione di affaticamento fisico ementale al termine del proprio lavoro. Mentrel’affaticamento fisico, inizialmente più accentua-to fra coloro destinati a ricevere gli ausili( χ 2 =7,108; P=0,008), tende a distribuirsi in ma-niera analoga nei due gruppi al secondo questio-nario ( χ 2 =0,024 ; P=0,876), l’affaticamento men-tale cresce in quelli che ricevono ausili( χ 2 =4,231; P=0,040 al secondo questionario). Figura 2. Diagramma di flusso per la classifica- zione dei soggetti in “Soglia +” e Soglia –” in ba- se alle risposte al questionario  Tabella I. Distribuzione di frequenza del numero di episodi riferiti di “Lombalgia da sforzo” negli ultimi 12 mesi, nei due gruppi di soggetti (106 ausili +; 176 ausili –). N. di episodi di “Lombalgia da sforzo”N. di episodi di “Lombalgia da sforzo” riferiti negli ultimi 12 mesiriferiti negli ultimi 12 mesi1°questionario2°questionario01-23-5> 501-23-5> 5Totale  Ausili + (*)73 (68,9%)24 (22,6%)7 (6,6%)2 (1,9%)94 (88,7%)12 (11,3%)106 (100%) Ausili – (**)133 (75,6%)26 (14,8%)16 (9,1%)1 (0,6%)139 (79,0%)27 (15,3%)8 (4,5%)2 (1,1%)176 (100%) χ 2 =4,3P=0,231  χ 2 =7,55P=0,056(*) Ausili +: soggetti destinati a ricevere ausili entro la data di somministrazione del secondo questionario.(**) Ausili –: soggetti destinati a non ricevere ausili entro la data di somministrazione del secondo questionario. Tabella III. Distribuzione di frequenza dei soggetti “con ausili” (106) e “senza ausili” (176) per la variabile “Affaticamento mentale” al 1°e al 2°questionario   Affaticamento mentale1°questionario2°questionarioMai/Spesso/Mai/Spesso/RaramenteSempreRaramenteSempre  Ausili +53 (50,0%)53 (50,0%)37 (34,9%)69 (65,1%) Ausili –90 (50,8%)87 (49,2%)83 (47,4%)92 (57,3%) χ 2 =0,19P=0,890  χ 2 =4,231P=0,040 Tabella II. Distribuzione di frequenza dei soggetti “con ausili” (106) e “senza ausili” (176) per la variabile “Affaticamento fisico” al 1°e al 2°questionario   Affaticamento fisico1°questionario2°questionarioMai/Spesso/Mai/Spesso/RaramenteSempreRaramenteSempre  Ausili +22 (20,8%)84 (79,2%)32 (30,2%)74 (69,8%) Ausili –63 (35,8%)113 (64,2%)55 (31,1%)121 (68,7%) χ 2 =7,108P=0,008  χ 2 =0,02P=0,876  104G Ital Med Lav Erg 2005; 27:1www.gimle.fsm.it Nella tabella IVsono confrontati i punteggi medi allascala di Borg al primo e secondo questionario nei due grup-pi di soggetti che ricevono o no ausili. Inoltre i soggetti chehanno ricevuto ausili vengono stratificati in tre gruppi, consollevatori meccanici a disposizione da meno di un anno,da più di un anno, con altri tipi di ausili (telini ad alto scor-rimento, barelle regolabili in altezza, cinture). Il riferimen-to di un punteggio di fatica percepita diminuito è limitato algruppo che ha ricevuto ausili e, in particolare, a coloro iquali hanno ricevuto altri tipi di ausili, diversi dai solleva-tori meccanici di pazienti. La tab. Vmostra la distribuzionedi frequenza dei soggetti con e senza ausili per quanto ri-guarda la soglia lombare al momento del primo e del se-condo questionario. Complessivamente il numero di sog-getti con soglia positiva aumenta del 22,5%, passando da120 a 147. L’aumento è più accentuato nel gruppo di chinon riceve ausili (25,3%) rispetto a chi ne riceve (17,7%),ma nell’insieme la distribuzione dei soggetti risulta non sta-tisticamente differente ( χ 2 =0,256; P=0,613). I risultati di un confronto fra assenteismo medio nei tresemestri precedenti l’inizio dello studio di soggetti con“Soglia lombare +” e “Soglia lombare –” al momento delprimo questionario, sono mostrati in tab. VI. La differenzafra i due gruppi è statisticamente significativa (U-MWZ=2,470; P< 0,014). Nella successiva tab. VII sono ripor-tati invece i valori dei giorni medi di assenteismo per ma-lattia nei semestri precedenti e in quelli successivi allaconsegna degli ausili, aggiornati al primo semestre del2002. Viene proposto un confronto sia tra valori prima edopo la consegna, sia con i valori del gruppo che non rice-ve ausili. In nessun caso si notano differenze statistica-mente significative, ma anzi l’assenteismo “dopo” l’asse-gnazione di ausili è leggermente superiore. Commento I dati che vengono qui presentati rappresentano un’ela-borazione intermedia, in attesa del completamento dellaraccolta del terzo questionario, a distanza di circa tre annidall’inizio dello studio. La forte perdita di soggetti al fol-low-up può essere spiegata con motivi legati a fenomenispecifici dell’ambiente nel quale si è svolta l’iniziativa, marappresenta comunque un evento tipico negli studi longitu-dinali che si svolgono in categorie di lavoratori soggetti aforte turn-over. Una delle condizioni di ammissibilità allesuccessive fasi dello studio era quella di persistere nel me-desimo reparto iniziale, al fine di poter considerare ragio-nevolmente fisso l’effetto dell’esposizione, al netto dell’as-segnazione di ausili. Questo si è rivelato estremamente dif-ficile, anche per il continuo rimaneggiamento delle equipeassistenziali, nonché per fenomeni di mobilità tra aziendesanitarie. Un altro limite dello studio è stato quello di nonaver potuto intervenire direttamente sull’assegnazione de-gli ausili, razionalizzandone la distribuzione ai fini del la-voro di ricerca. In effetti la distribuzione è avvenuta in ma-niera non programmata, a pioggia, rispondendo molto spes-so a esigenze di pressione sociale e di organizzazione am-ministrativa. L’aver distribuito gli ausili, poi, non garanti-sce circa il loro uso. Riferimenti aneddotici suggerisconoche, almeno in alcuni casi, tali ausili siano stati poco e ma-le utilizzati. Nel terzo questionario, in corso di raccolta,vengono poste precise domande a questo proposito. Tabella IV. Distribuzione del punteggio medio e DS (deviazione standard) ottenuto alla scala di Borg nel primo e nel secondo questionario  1° 2°N  Questionario Questionario Z (*) P Media Media  Ausili + 106 5,4 4,5 3,335 0,001(2,0) (2,2) Sollevatori 134,93,91,6000,110 da < 1 anno(1,6)(1,8) Sollevatori665,34,71,6930,090 da => 1 anno(2,1)(2,3)  Altri tipi 275,84,43,0490,002 di ausili(1,9)(2,0)   Ausili – 165 4,4 4,6 –0,669 0,503(2,5) (2,5) (*) Test di Wilcoxon Tabella V. Distribuzione di frequenza assoluta e percentuale dei soggetti “con ausili” e “senza ausili” rispetto alla soglia lombare al primo e secondo questionario  Soglia Lombare1°questionario2°questionario–+–+  Ausili +61 (57,5%)45 (42,5%)53 (50,0%)53 (50,0%) Ausili –102 (57,6%)75 (42,4%)83 (46,9%)94 (53,1%) χ 2 =0,000P=0,989  χ 2 =0,256P=0,613 Tabella VI. Durata media (giorni/semestre) (DS)dell’assenteismo per malattia nei primi tre semestri in soggetti “Soglia lombare +” (120) e “Soglia lombare –” (163) NMedia (DS) Soglia Negativi1634,44 (7,93)Soglia Positivi1206,39 (8,01) Test U-MW Z=2,470P<0,014 Tabella VII. Durata media (giorni/semestre) (DS)dell’assenza per malattia, prima e dopo la consegna di ausili (212 soggetti) o lungo l’intero periodo di studio (65 soggetti senza ausili) Prima della Dopo la consegnaconsegna  Ausili +4,975,18(212)(6,5)(7,5) Ausili –4,57 (65)(5,87) Test U-MWTest U-MW Z=0,05P=0,996Z=0,505P=0,613Test di  Wilcoxon Z=–0,197 P=0,884  G Ital Med Lav Erg 2005; 27:1105www.gimle.fsm.it Lo schema di studio utilizzato offre il vantaggio di con-frontare outcome ottenuti in più rilevazioni successive ne-gli stessi soggetti, eliminando così la variabilità tra sog-getti, come fonte di disturbo nel confronto tra trattati e nontrattati. La possibilità di avere anche un gruppo senza l’as-segnazione di ausili, sia pur scelto con criteri non rando-mizzati, consente, almeno in parte, di rispondere all’obie-zione circa l’esistenza di un trend “storico”, indipendentedal nostro intervento di prevenzione.I risultati trovati suggeriscono che, al momento attualedello studio, non sia possibile attribuire all’intervento diprevenzione realizzato un rilevante impatto sulla salute deilavoratori coinvolti. Infatti le differenze riscontrate nellerisposte prima-dopo nel gruppo con ausili riguardano so-stanzialmente caratteristiche legate al ricordo soggettivo(diminuzione del n°di episodi di lombalgia acuta nei do-dici mesi precedenti, della fatica fisica, dello sforzo perce-pito alla scala di Borg), notoriamente influenzabile dallacoscienza di essere stati oggetto di un qualche intervento(cosiddetto “Effetto Hawthorne”) (Wickstrom G, 2000).Quando si prendono in considerazione caratteristiche via,via meno influenzabili dal ricordo l’effetto sembra svani-re. La definizione di “soglia lombare positiva” deriva dal-la combinazione di cinque domande relative al tratto di ra-chide interessato, il cui ricordo viene elicitato in modoanalitico. Del tutto indipendente dal riferimento dell’inte-ressato è poi l’assenteismo per malattia, raccolto dagli ar-chivi aziendali. Si potrebbe obiettare che quest’ultima mi-sura di outcome sia inadatta a descrivere eventuali effettidell’intervento di prevenzione messo in atto, perché pocospecifica. Tuttavia l’assenteismo nei soggetti con “soglialombare positiva” mostra chiaramente di essere più eleva-to rispetto a chi non ha tale sintomatologia (tab. VI), indi-rettamente suggerendo un ruolo decisivo della sintomato-logia dolorosa del rachide nel determinare i livelli genera-li di assenteismo per malattia. D’altra parte numerosi studidi efficacy hanno utilizzato tale indicatore di risultato, giu-dicandolo utile ai fini di una misura di successo dell’inter-vento di prevenzione (Versloot JM et al., 1992; Brown Ket al., 1992). Conclusioni La conduzione di studi epidemiologici di tipo longitu-dinale che prevedano ripetute misure nel tempo di varia-bili di esposizione e di effetto presenta numerose diffi-coltà. Tuttavia le potenzialità di un tale approccio soprat-tutto nel campo degli studi di efficacia degli interventi diprevenzione è stata autorevolmente sottolineata (Gol-denhar LM, 1994). Inoltre l’applicazione di nuovi stru-menti di analisi e il chiarimento concettuale di problemilegati alle caratteristiche dei fenomeni in studio promettedi fornire nel prossimo futuro nuovi strumenti d’indagineper chi voglia cimentarsi con il problema (HoogendoornWE et al., 2002). Bibliografia Hagberg M et al. Work related musculoskeletal disorder (WMDs): a re-ference book for prevention. 1995 Taylor & Francis, Basingstoke.Borg G. Psychophysical Scaling with application in physical work andthe perception of exertion. Scand J Work Environ Health 1990; 16(suppl 1): 55-58.Tartaglia R, Baldasseroni A, Occhipinti E, Colombini D, Carnevale F,Giuliano G. Il mal di schiena nel personale sanitario. Med Lav 1993;84.5: 403-415.Baldasseroni A, Tartaglia R, Sgarella C, Carnevale F. 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Richiesta estratti:  Dr. Alberto Baldasseroni, SAdi Epidemiologia, IOT- ASLdi Firenze, v.le Michelangelo, 41, 50125 Firenze, Italy -alberto.baldasseroni@asf.toscana.it 
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