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O Papel da Psicoterapia de Grupo na Formação do Residente em Psiquiatria The Role of Group Psychotherapy in the Training of Psychiatry Residents Cláudia de Paula Juliano SouzaI
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  REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA 40 (1) : 109-117; 2016 109   REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA 40 (1) : 109-117; 2016 109 O Papel da Psicoterapia de Grupo na Formação do Residente em Psiquiatria The Role of Group Psychotherapy in the Training of Psychiatry Residents  Cláudia de Paula Juliano Souza I   Fátima Maria Lindoso da Silva Lima I  PALAVRAS-CHAVE   – Educação Médica;  – Internato e Residência; – Psicoterapia de Grupo; – Psicodrama. RESUMO O objetivo deste trabalho foi analisar o papel da psicoterapia de grupo na formação do residente em psi-quiatria do Programa de Residência Médica em Psiquiatria da Universidade Federal de Goiás. Trata--se de um estudo descritivo exploratório com abordagem qualitativa em educação médica. Os dados  foram coletados por meio de relatórios descritivos e entrevistas semiestruturadas, submetidas à análise de conteúdo temático-categorial. Emergiram da análise dos dados duas categorias: as ações educativas do ensino da psicoterapia de grupo e as ações sociais do ensino da psicoterapia de grupo. Na análise da  primeira categoria, obtivemos cinco subcategorias: relação médico-paciente, aprendizagem cognitiva, aprendizagem afetiva, diálogo interdisciplinar e desenvolvimento pessoal. Na segunda categoria, ob-tivemos duas subcategorias: socialização e encontro. Conclui-se que o   ensino da psicoterapia de grupo tem papel educativo, pois contribui com a inovação dos cenários de prática, possibilitando mudanças na relação médico residente-paciente e consolidando o conceito ampliado de saúde na perspectiva da integralidade. Revela também seu papel social, pois contribui para uma aproximação sociointerativa entre preceptor-residente-grupo. KEYWORDS   – Medical Education;  – Internship and Residency;  – Group Psychotherapy;  – Psychodrama. ABSTRACT The aim of this paper was to analyze the role of group psychotherapy in the training of psychiatry residents in the Psychiatric Medical Residency Program of the Federal University of Goiás. This is a descriptive and exploratory study with a qualitative approach in medical education. The data were collected through descriptive reports and semi-structured interviews subjected to thematic-categorical content analysis. Two categories emerged from the data analysis: the educational actions of group  psychotherapy training and the social actions in group psychotherapy training. Five subcategories were obtained from the analysis of the first category: doctor-patient relationship, cognitive learning, affective learning, interdisciplinary dialogue and personal development. In the second category, a  further two were obtained: socialization and meeting. The conclusion is that the teaching of group  psychotherapy has an educational role, as it contributes innovation to practice scenarios, enabling changes in the resident-patient relationship and consolidating the expanded health concept from the  perspective of comprehensiveness. It also reveals its social role, contributing toward closer socio--interactive relations between tutor, resident and group. Recebido em: 02/04/2015Aprovado em: 19/04/2015 I   Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil.  REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA 40 (1) : 109 – 117 ; 2016 110 Cláudia de Paula Juliano Souza / Fátima Maria Lindoso DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v40n1e00702015 INTRODUÇÃO A educação médica tem recebido várias iniciativas intermi-nisteriais (ministério da Educação e da Saúde), gerando uma nova concepção do processo ensino-aprendizagem nas pro-fissões de saúde. Devido a uma constante adaptabilidade das sociedades contemporâneas, gerou-se, na formação dos pro-fissionais de saúde, uma necessidade de transformação das instituições formadoras. Assim, elas são convidadas a mudar suas práticas pedagógicas em busca de uma aproximação da realidade social e a estimular seus docentes e discentes a uma produção inovadora no processo ensino-aprendizagem 1,2 . En-tendemos aqui a educação num contexto da saúde que envol-ve o ensino em serviço.As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) preconizam uma reformulação no ensino médico com base numa conexão entre ensino e prática profissional, bem como a promoção de um diálogo permanente entre faculdades, estudantes, socie-dade, mercado e a implantação da formação generalista, na qual a participação da preceptoria na formação do médico re-sidente tem papel fundamental 3,4,5 .Com a constituição do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1990, resultante do movimento da Reforma Sanitária, desen-cadeou-se a proposta de um conceito ampliado de saúde que considera a complexidade dos processos saúde-doença nos indivíduos e nas coletividades. À medida que o SUS vem se desenvolvendo, o contexto da formação e as práticas assisten-ciais são revistos a fim de garantir atenção integral à saúde dos usuários 6 . Dessa forma, o SUS contextualiza espaços significa-tivos para o processo de ensino-aprendizado, além de ser um eixo norteador das ações inovadoras em ensinar saúde 4 .Inserida nesse processo, temos a formação do residente em psiquiatria que exige metodologias inovadoras no proces-so de ensino-aprendizagem, uma vez que o residente deve dispor de habilidades e competências inerentes a uma forma-ção específica e adequada 2 . Entre os desafios da residência em psiquiatria, encontra-se a inserção curricular do treinamento em psicoterapia.De acordo com Khawaja et al . 7 , há um declínio gradual no treinamento da psicoterapia de grupo na psiquiatria. Es-ses autores examinaram 18 programas de residência médica em psiquiatria, sediados nos Estados Unidos da América, e confirmaram neles a diminuição do treinamento em psicote-rapia de grupo. Para mudar essa realidade, recomendaram a inclusão desse treinamento, pois há benefícios na aquisição de competências necessárias aos residentes, bem como vantagens para os pacientes.De acordo com vários autores 8-11 , nos programas de residên-cia médica em psiquiatria em escolas brasileiras, verifica-se que no treinamento em psicoterapia, como metodologia de ensino--aprendizagem, o residente presta os atendimentos psicoterá-picos sem a presença dos preceptores supervisores e recebe a supervisão posteriormente. Além disso, realizam-se seminários clínicos nos quais são preparadas as apresentações sobre as abor-dagens psicoterápicas, além de outros temas em psicoterapia.Na prática do treinamento da psicoterapia de grupo na for-mação do residente em psiquiatria do Departamento de Saúde Mental e Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Univer-sidade Federal de Goiás (PRMP/DSMML/FM/UFG), depara-mos com alguns desafios, sendo o primeiro deles a rea lidade de que não é possível exigir que o residente em psiquiatria se submeta à psicoterapia pessoal. Consideramos que o processo de ensino-aprendizagem da psicoterapia preconiza a vivência no papel de paciente. Como segundo desafio, não é propósito da disciplina em psicoterapia oferecer uma formação completa nas abordagens psicoterápicas, pois essas especializações têm duração prolongada e apresentam especificidades. No terceiro desafio, questionamos os seminários como recursos didáticos pedagógicos, pois parecem não ser os mais adequados ao pro-cesso de ensino e aprendizagem do residente de segundo ano, que está iniciando na disciplina de psicoterapia e, portanto, não tem conhecimento da teoria-prática de psicoterapia. Outro de-safio que contribuiu para esta pesquisa foi a constatação da es-cassez na literatura sobre a psicoterapia de grupo, que é ainda mais reduzida quando se procura por ensino de psicoterapia de grupo nos programas de residência médica em psiquiatria.Com base nessas ponderações, a prática da pesquisadora no papel de preceptora em psicoterapia serviu de campo avaliativo do ensino da psicoterapia de grupo na formação do residente em psiquiatria em um hospital de ensino. Escolheu-se a disciplina de psicoterapia de grupo porque ela tem uma metodologia ino-vadora, sendo sempre ministrada para dois residentes de segun-do ano (R2) em residência médica em psiquiatria (PRMP/FM/UFG). Para tanto, as aulas teóricas e práticas foram ministradas no Ambulatório de Psiquiatria do Hospital das Clínicas/UFG.A psicoterapia de grupo é um método que promove a in-tegração e a coesão das pessoas no grupo. Trata-se de sessões grupais em que três ou mais pessoas se esforçam para resolver problemas comuns. Neste sentido, o psicoterapeuta estimula cada paciente a assumir o papel de agente terapêutico do ou-tro. Segundo Moreno 12 , é uma abordagem centrada na intera-ção espontânea de todas as pessoas envolvidas no processo psicoterápico.   Assim, visa um espaço sociointerativo para que se promova a saúde emocional dos participantes, agregan-do pessoas que apresentem um mesmo tipo de adoecimento mental, pois viabiliza um compartilhar das vivências psicoló-gicas envolvidas nesse sofrimento 13 .  REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA 40 (1) : 109 – 117 ; 2016 111 Cláudia de Paula Juliano Souza / Fátima Maria Lindoso DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v40n1e00702015 A proposta da disciplina pauta-se na metodologia didáti-co-pedagógica psicodramática. A abordagem psicodramática conta com cinco instrumentos: diretor, ego-auxiliar, cenário, protagonista e público 14 . Nessa proposta de treinamento da psicoterapia de grupo, o preceptor assume o papel de diretor, e o residente, de ego-auxiliar (ou ator participante).A disciplina segue algumas etapas de sistematização, de-senvolvidas quando os residentes iniciam o treinamento em psicoterapia no segundo ano de residência. A ordenação da disciplina de psicoterapia de grupo tem características singu-lares, divididas em três etapas, descritas a seguir. PROPOSTA DE TREINAMENTO DA PSICOTERAPIA DE GRUPO Primeira etapa: apresentação entre preceptor e residentes, e aulas teóricas Dois residentes do segundo ano (R2) começam o ano letivo em março. Primeiramente, iniciamos com o acolhimento, por meio da apresentação de cada um dos R2, bem como da exibi-ção parcial do programa da disciplina. O programa é divulga-do parcialmente, pois, como a proposta do ensino é vivencial, com aprendizado significativo e com potencial para o diálogo interdisciplinar, o cronograma da disciplina envolve algumas decisões entre o preceptor e o residente. Assim, de acordo com as escolhas dos R2, planejamos a composição dos grupos. Nes-ta etapa, eles recebem somente aulas teóricas. A partir desse conhecimento preliminar, temos as seguintes escolhas do R2: (i) quanto à patologia: o grupo é homogêneo (ou tematizado) em relação ao adoecimento psíquico do paciente, pois isto fa-vorece a coesão grupal e os efeitos terapêuticos para os com-ponentes do grupo 12 ; os R2 podem optar pela patologia para a composição do grupo; (ii) quanto ao intervalo entre as sessões: os R2 podem optar se o grupo será semanal ou quinzenal. Se-gundo Moreno 12 , existem princípios gerais para a psicoterapia de grupo. Desse modo, a disciplina segue os seguintes prin-cípios: (i) duração de cada sessão psicoterápica: uma hora e meia; (ii) duração de todo o tratamento: 12 sessões com datas preestabelecidas; (iii) número de participantes: de seis a oito pacientes; (iv) encaminhamento do paciente: todos os pacien-tes são assistidos no Ambulatório de Psiquiatria do HC/UFG, sendo que podem ser conduzidos pelo médico psiquiatra des-se ambulatório, pelo médico residente em psiquiatria ou pela psicóloga-preceptora. Segunda etapa: composição dos grupos Nesta fase, são agendadas as entrevistas com os pacientes – por contato telefônico – para a composição do grupo, sendo fornecidas algumas orientações preliminares para a decisão do paciente sobre sua participação no grupo. As entrevistas são compartilhadas com a presença da psicóloga-preceptora, um R2 e um paciente de cada vez. Terceira etapa: início do processo psicoterápico Esta etapa é composta por 12 sessões de psicoterapia. De acordo com a evolução dos grupos, são ordenadas as fa-ses: (i) apresentação e contrato, tratando-se de uma fase de indiferenciação; (ii) fase de horizontalização do grupo; (iii) fase de verticalização do grupo; (iv) encerramento do grupo 12 . Após cada sessão de psicoterapia de grupo, o preceptor e o R2 têm um momento de diálogo (supervisão) sobre a sessão psicoterápica. Assim, é possível estabelecer um vínculo de proximidade com o R2 para melhor direcionamento teórico--prático específico para o processo de ensino-aprendizado de cada R2. Após este momento de supervisão, o R2 fica respon-sável pela elaboração de um relatório descritivo das sessões. Nesse relatório, o residente tem a liberdade de expressar suas percepções dos acontecimentos durante as sessões, bem como descrever sentimentos e correlacionar aspectos teóricos. Parte da avaliação é dada por esse relatório, totalizando 12 relató-rios descritivos para cada R2. A partir da experiência dessa proposta de ensino em ser-viço, suscitamos a seguinte pergunta: qual o papel do ensino da psicoterapia de grupo, na perspectiva do residente e do egresso, na formação do médico residente em psiquiatria? MÉTODOSTipo de pesquisa O presente estudo foi realizado por meio uma pesquisa des-critiva e exploratória, de abordagem qualitativa em educação médica 15,16 . Local de estudo A pesquisa teve como cenário o Ambulatório de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC/UFG). Participantes do estudo A escolha dos participantes para a investigação qualitativa foi realizada de forma intencional, com amostragem não probabi-lística. Neste caso, não visa à lógica da generalização (estatís-tica) 17,18 . Os participantes da pesquisa foram seis médicos de diferentes fases do treinamento em psicoterapia de grupo com abordagem psicodramática: dois residentes de segundo ano, dois residentes de terceiro ano e dois egressos recentes do pro-grama de residência médica em psiquiatria.  REVISTA BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA 40 (1) : 109 – 117 ; 2016 112 Cláudia de Paula Juliano Souza / Fátima Maria Lindoso DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1981-52712015v40n1e00702015 A participação dos residentes e egressos foi de livre es-colha. É importante destacar que o residente de segundo ano participou da disciplina durante o período da pesquisa, no ano de 2013, e realizou os registros de cada sessão psicoterápi-ca. Foi assegurado ao residente que a participação na pesquisa não teria conteúdo avaliativo, objetivando-se uma liberdade de expressão para as descrições. Entre os entrevistados, três eram do sexo feminino e três do sexo masculino. Atendendo aos quesitos referentes ao anonimato dos participantes da pes-quisa e ao sigilo das informações, foram atribuídas as denomi-nações: R2-1; R2-2; R3-1; R3-2; E-1; E-2.A pesquisa seguiu as normas estabelecidas pela Resolu-ção n o  466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS), sendo que o projeto foi revisado e aprova-do pelo Comitê de Ética em Pesquisa Médica Humana e Ani-mal (CEPMHA/HC/UFG), em 16 de abril de 2013, com o n o  14744313.0.0000.5078. Estratégia de coleta de dados Parte da coleta de dados consistiu na elaboração de 24 relató-rios descritivos pelos dois R2 no período de abril a dezembro de 2013. O material de análise envolveu a obtenção de dados descritivos dos acontecimentos das sessões de psicoterapia de grupo, fornecidos no contato do residente com a situação es-tudada.Posteriormente foram realizadas as entrevistas, de janeiro a março de 2014. Elas estimularam o diálogo que permitiu ob-ter as informações para fundamentar os objetivos. As entrevis-tas foram realizadas de forma semiestruturada, com pergun-tas norteadoras para ajustar o foco ou para clarificar aspectos importantes, mas o diálogo do entrevistado foi espontâneo 15 .O agendamento das entrevistas ocorreu pessoalmente ou por contato telefônico, quando foi esclarecida a natureza e os objetivos do estudo, e obtidas as assinaturas do Termo de Con-sentimento Livre e Esclarecido (TCLE). As entrevistas foram gravadas e transcritas. O tempo de cada entrevista variou de 40 a 50 minutos. Após sua realização, procedemos a uma lei-tura flutuante, seguida da análise de conteúdo e da categori-zação dos dados 19 . Estratégia de análise de dados A análise de dados envolveu dois tipos de material, em duas etapas: as descrições de cada sessão psicoterápica realizada pelos residentes de segundo ano e as entrevistas com seis resi-dentes, sendo dois R2, dois R3 e dois egressos mais recentes da disciplina, que já estavam inseridos no mercado de trabalho.Em relação às descrições e às entrevistas, os dados fo-ram submetidos à análise de conteúdo temático-categorial de acordo com o método de Bardin 19 . Segundo essa técnica, foram seguidas as etapas de pré-análise, exploração do ma-terial ou codificação, tratamento dos resultados, inferência e interpretação. Para a análise foi necessário criar cate-gorias relacionadas ao objeto de pesquisa. As deduções lógicas ou inferências foram obtidas com base nas categorias responsáveis pela identificação das questões relevantes con-tidas no conteúdo das mensagens. Trabalhamos com as pala-vras que, isoladas, poderiam atribuir relações com a mensa-gem ou possibilitaram inferir conhecimento a partir da men-sagem. Dessa maneira, estabelecemos correspondências entre as categorias temáticas segundo as estruturas psicológicas ou sociológicas dos enunciados pautadas pela literatura. RESULTADOS E DISCUSSÃO Da análise de dados, emergiram dos relatórios descritivos e das entrevistas, duas categorias: (i) ações educativas do ensi-no da psicoterapia de grupo e (ii) ações sociais do ensino da psicoterapia de grupo. Categoria 1 – Ações educativas do ensino da psicoterapia de grupo Na análise desta categoria, obtivemos cinco subcategorias, sendo a relação médico-paciente a mais relevante, com frequ-ência de 43,1%. Em seguida, temos aprendizagem cognitiva (21,2%), aprendizagem afetiva (20%), diálogo interdisciplinar (8,7%) e desenvolvimento pessoal (7%). Subcategoria 1 – Relação médico-paciente Consideramos que a prática médica é, tradicionalmente, pau-tada no encontro individual entre o médico e seu paciente. Oferecer uma formação com atividades práticas numa aborda-gem grupal é inovador, pois a atenção é dada não a um usuário do SUS, mas a um grupo de usuários. Assim, o ensino na abor-dagem grupal pode ser uma ação educativa diferenciada da obtida na formação tradicional, pautada na relação médico-pa-ciente clássica 13 , o que se confirma pelas falas dos pesquisados:  Há uma aproximação com o paciente. A nossa vida se envolve com a vida do paciente. [...] A psicoterapia de grupo treina a relação médico-paciente. [...] Aprendi a me aproximar do  paciente. (R2-2) A principal contribuição foi na relação médico-paciente. [...]  A nossa formação é muito técnica, [...] e a psicoterapia de  grupo nos possibilita uma relação mais próxima com o pa-ciente. (R3-1) Hoje, em minha prática clínica, dou muito mais importância à relação médico-paciente. (E-1)
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