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[Notification of violence as a strategy for health surveillance: profile of a metropolis in Brazil]

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Violence is a serious public health problem and notification of incidents is fundamental for epidemic surveillance and for the definition of priorities and public politics of health prevention and promotion. The study sought to characterize the
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  ART I   G OART I   C L E  1263 1  Laboratório de Ecologiado Desenvolvimento,Universidade Federal doPará. Av. Augusto Correa 01Campus Universitário,Guamá. 66075-900 BelémPA. mveloso@ufpa.br 2  Universidade Federal doRio Grande do Sul. 3  Faculdade de Biomedicina,Universidade Federal doPará. 4  Departamento deVigilância em Saúde,Secretaria Municipal deSaúde, Município de Belémdo Pará. Notificação da violência como estratégia de vigilância em saúde:perfil de uma metrópole do Brasil Notification of violence as a strategy for health surveillance:profile of a metropolis in Brazil Resumo   A violência é um problema de saúde pública e sua notificação é fundamental para a vigilância epidemiológica e para a definição de políticas públicas de prevenção e promoção de saú- de. O estudo objetivou caracterizar a ocorrência de violência doméstica, sexual e de outras, a par- tir das informações do banco de dados do Sistema Informação de Agravos de Notificação (SINAN),das fichas de notificação de violência da cidade de Belém (PA), no período de janeiro de 2009 a de- zembro de 2011. Foram sistematizadas 3.267 no- tificações, representando um aumento de 240%de 2009 a 2011. Em relação ao sexo das vítimas,observou-se que, em média, 83,2% dos casos atin- giram as mulheres, proporção esta semelhante nos três anos analisados. A violência sexual foi a mais presente com 41,8%; seguida da violência psico- lógica com 26,3% e da violência física com 24,0%.Os resultados demonstram a importância do co- nhecimento do perfil das violências para inter- venção e elaboração de políticas públicas interse- toriais que promovam a saúde e a qualidade de vida nesta região do Brasil. Palavras-chave   Notificação, Violência, Vigilân- cia em saúde  Abstract Violence is a serious public health prob- lem and notification of incidents is fundamental for epidemic surveillance and for the definition of priorities and public politics of health prevention and promotion. The study sought to characterize the occurrence of domestic violence, sexual and other forms of violence, based on the information of the database of the Information System of Noti- fication of Offences (Sinan), on the records of vio- lence of the city of Belém in the state of Pará, in the period from January 2009 to December 2011. In this period 3,267 notifications were recorded,which represented an increase of 240% in the number of notifications of the year 2009 compared to 2011. In relation to the sex of the victims it was observed that, on average, 83.2% of cases against women and this proportion was similar in all three years analyzed. Sexual violence was the most prev- alent with 41.8% of reported cases; followed by psychological violence at 26.3% and physical vio- lence at 24%. The results show that notification is fundamental for understanding the profile of vio- lence and for intervention and elaboration of in- tegrated public politics that promote health and the quality of life in this area of Brazil. Key words Notification, Violence, Health sur- veillance  Milene Maria Xavier Veloso 1 Celina Maria Colino Magalhães 1 Débora Dalbosco Dell’Aglio 2 Isabel Rosa Cabral 3 Maisa Moreira Gomes 4  1264    V  e   l  o  s  o   M   M   X  e  t  a  l . Introdução A violência tem se configurado como um pro-blema mundial, presente em todas as sociedadesao longo da história. Embora de natureza bas-tante complexa, um dos conceitos utilizados aconsidera como o uso da força física ou do po-der, em ameaça ou na prática, contra si próprio,outra pessoa ou contra um grupo ou comunida-de que resulte ou possa resultar em lesão, morte,dano psicológico, desenvolvimento prejudicadoou privação 1 .Outros autores como Minayo e Souza 2  suge-rem que a violência precisa ser analisada na pers-pectiva da sociedade que a produziu, pois o fe-nômeno se nutre de fatos políticos, econômicose culturais traduzidos nas relações cotidianas que,por serem construídos por determinada socie-dade, e sob determinadas circunstâncias, podemtambém por ela ser desconstruídos e superados.Estudos sobre o tema têm apontado que, ao mes-mo tempo em que fatores biológicos e individu-ais explicam algumas das predisposições à agres-são, é mais frequente que esses interajam comaspectos familiares, comunitários, culturais eoutros fatores externos para, assim, criar umasituação propícia à violência 3 .A violência, nessa perspectiva, é um fenôme-no complexo e desencadeado por múltiplos fato-res e, portanto, precisa ser visto no contexto, meiocultural e momento histórico em que acontece.Sobretudo, precisa ser investigado a partir da per-cepção que os indivíduos constroem ao longo deseu processo de desenvolvimento. A descrição doque é violento, dentro de um modelo narrativo,depende de um determinado contexto 4 .No cenário mundial a violência tem sido apon-tada como uma das principais causas de mortede pessoas na faixa etária de 15 a 44 anos. E me-rece destaque a violência doméstica como maiorcausa de ferimentos femininos e principal causade morte de mulheres entre 14 a 44 anos. Estecenário impulsionou a 49ªAssembléia Mundialde Saúde, realizada em 1996, a declarar a violên-cia como um dos principais problemas mundiaisde saúde pública 3 . Estima-se ainda que um em cada cinco diasem que as mulheres faltam ao trabalho é moti-vado pela violência doméstica e que 80% dosabusos sexuais cometidos contra crianças e ado-lescentes acontecem na casa da própria vítima.Os perpetradores de abuso sexual, tanto para asvítimas do sexo feminino quanto do sexo mas-culino, são predominantemente homens. Os ca-sos fatais de abuso físico são muito encontradosentre crianças muito novas e a maioria das víti-mas tem menos de dois anos de idade 5 .Os dados também indicam que essa violên-cia é cometida por parte das mães, embora oshomens sejam os perpetradores mais comuns delesões na cabeça, que ameaçam a vida, utilizan-do-se de agressões como fraturas e outros feri-mentos fatais. Na maioria dos países, as meni-nas correm mais riscos em relação a infanticídio,abuso sexual, negligência educacional, nutricio-nal e prostituição forçada. Porém, quando sãoconsideradas apenas as punições físicas severas,em muitos países os meninos são mais vulnerá-veis, talvez devido a uma crença relacionada àpreparação para os papéis e responsabilidadesdo adulto, ou ainda, por se considerar que osmeninos precisam de mais disciplina física 3 .No Brasil, os agravos causados pelas causasexternas (acidentes e violências), representam aterceira causa de morte na população geral e aprimeira na população de 1 a 39 anos. Dados doMinistério da Saúde revelaram, no período de1980 a 2006, um total de 2.824.093 óbitos porcausas externas. Entre o inicio e o fim desse perío-do, houve um aumento de 78% na frequênciadas causas externas, passando de 70.212 óbitosem 1980 para 125.237 óbitos em 2006 3 .As causas externas causam grande impactona qualidade de vida e nas condições de saúde dapopulação, pois atingem um número muitomaior de pessoas do que aquelas que se encon-tram diretamente envolvidas nos casos de vio-lência, e seus efeitos ultrapassam o sofrimentoindividual e coletivo, incidindo na cultura e nomodo de viver das pessoas 6 . Apesar disso, so-mente nas últimas décadas a questão da violên-cia no Brasil recebeu atenção especial em pesqui-sas e nos planos de enfrentamento e intervenção.Nesse sentido, uma das ações do Ministério daSaúde tem sido o monitoramento da violênciapara fins de vigilância epidemiológica. No entan-to, até o ano de 2006 era possível conhecer o per-fil das violências ocorridas no país apenas pormeio da análise dos dados da declaração de óbi-to (DO) e da autorização de internação em hos-pitais públicos ou autorização de internação hos-pitalar (AIH), fornecidos, respectivamente, peloSistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)e Sistema de Informações Hospitalares do Siste-ma Único de Saúde (SIH/SUS) 6   .Em função desse cenário, o Ministério da Saú-de implantou em 2006 o Sistema de Vigilância deViolências e Acidentes (VIVA) no âmbito do Sis-tema Único de Saúde (SUS), em dois componen-tes: (1) vigilância de violência doméstica, sexual,  1265  C i  ê  n c i   a & S  aú  d  e C  ol   et i  v a ,1  8  (   5  )  : 1 2  6  3 -1 2 7 2  ,2  0 1  3  e/ou outras violências interpessoais e autoprovo-cadas (VIVA-Contínuo), e (2) vigilância de violên-cias e acidentes em emergências hospitalares(VIVA-Sentinela), com o objetivo de gerar avalia-ções de forma mais ampla sobre o impacto e acaracterização da violência em todas as regiões dopaís. Essa estratégia de vigilância configura-secomo uma ferramenta para aquisição de informa-ções que podem ser utilizadas para planejar e exe-cutar medidas de prevenção das chamadas cau-sas externas e da morbimortalidade no Brasil 5   .A implementação deste sistema de Vigilânciade Violências e Acidentes, em seu componente doVIVA Contínuo e Sentinela, é responsabilidade dasSecretarias Estaduais de Saúde (SES), em parceriacom as Secretarias Municipais de Saúde (SMS). Oregistro dos dados no módulo do Sistema de In-formação de Agravos de Notificação (SINAN) éalimentado pelas SMS, principalmente, pela noti-ficação e investigação de casos de doenças e agra-vos que constam da lista nacional de doenças denotificação compulsória, o que é atribuição daVigilância em Saúde/Epidemiológica de Estados eMunicípios. A sistematização dos dados permitecaracterizar os tipos e a natureza das violênciascometidas, o perfil das vítimas e dos (as) prová-veis autores (as) das violências 5 .Outro aspecto importante do dispositivo denotificação está relacionado à necessidade de re-gistro dos dados coletados nas fichas, pois estasinformações deverão subsidiar o Poder Público eas três esferas de gestão do SUS, nos âmbitosFederal, Estadual e Municipal, quanto à defini-ção de prioridades e de políticas públicas de pre-venção da violência e de promoção de saúde, ar-ticulando os diversos integrantes das redes decuidado que compõem o SUS. Dessa forma, anotificação insere-se como uma das estratégiasprimordiais do Ministério da Saúde no âmbitodas ações contra a violência e como estratégiapara articulação de políticas de saúde 5 . Além dis-so, a notificação das violências foi estabelecidacomo obrigatória por vários atos normativos elegais. Entre eles, destacam-se o Estatuto da Cri-ança e do Adolescente (ECA), instituído pela Leinº 8.069/1990 7 ; a Lei nº 10.778/2003, que instituia notificação compulsória de violência contra amulher 8 ; e a Lei nº 10.741/2003 – que define oEstatuto do Idoso 9 .No município de Belém (PA) o sistema denotificação foi implantado em 2009 e fez parte deum inquérito nacional que buscou caracterizaras vítimas de violência e acidentes atendidos emserviços de urgência no período de 30 (trinta)dias em todas as capitais do Brasil. Ainda comoparte desse processo, no dia 30 de abril de 2010foi criado o Núcleo de Prevenção às Pessoas emSituação de Violência Doméstica e Promoção daPaz no Município de Belém – NUPVID, por meioda Portaria nº 0374/2010 GABS/SESMA/PMB,com o objetivo de articular a rede de atenção in-tegral às pessoas em situação de violência. A par-tir de então, foram realizadas capacitações dosprofissionais de saúde dos hospitais municipais,estaduais e militares, assim como das UnidadesBásicas de Saúde, das Unidades Saúde da Famíliae Casas Especializadas do município de Belémpara o uso da ficha de Notificação de ViolênciaDoméstica, Sexual e outras, bem como para oconhecimento do fluxo dessas na rede até o seuregistro no SINAN.Éimportante ressaltar que a vigilância epide-miológica de violências pretende, além de obterinformações sobre as características desses agra-vos, subsidiar ações de enfrentamento dos de-terminantes e condicionantes das causas exter-nas numa perspectiva intersetorial e com baseno direito a saúde e a vida. Busca-se, assim, in-centivar a formação de redes de atendimento àspessoas vitimas de violências e, dessa forma, ga-rantir atenção integral, promoção da saúde ecultura de paz. Nesse contexto, este estudo tevecomo objetivo descrever as ocorrências de vio-lência dos casos notificados em Belém (PA) parasubsidiar o debate sobre o planejamento de açõesde enfrentamento da violência. Método  Foi realizado um estudo descritivo, a partir dobanco de dados do SINAN, com as informaçõesdas fichas de notificação de violência doméstica esexual e outras, da cidade de Belém (PA), refe-rentes ao período de janeiro de 2009 a dezembrode 2011. A ficha de notificação, entre outras in-formações, contém dados da pessoa atendida,de sua residência, dados da ocorrência, tipologiada violência, características da violência sexual(quando for o caso), consequências da violência,dados do provável autor da agressão, evolução eencaminhamento.Os dados foram tabulados no Departamen-to de Vigilância em Saúde (DEVS), do municípiode Belém do Pará. Algumas variáveis foram sub-metidas à análise estatística para testar altera-ções no perfil das amostras segundo o ano. Paratanto, foram realizados os testes do qui-quadra-do e G utilizando-se o programa BioEstat 5.0.3 10 .Neste estudo foram respeitados todos os aspec-  1266    V  e   l  o  s  o   M   M   X  e  t  a  l . tos éticos legalmente previstos, com aprovaçãono Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto deCiências da Saúde da Universidade Federal doPará e a manutenção do respeito ao sigilo dosinformantes. Resultados Os resultados revelaram a notificação de 3.267casos em Belém, entre os anos de 2009 a 2011.Considerando-se apenas os residentes na regiãometropolitana de Belém, obteve-se uma médiade 1,36 casos de violência notificados para cada1000 habitantes. Do total, foram notificados 624casos em 2009 e 1.124 em 2010, o que significouum aumento de 80,1%. Em 2011, o número che-gou a 1.519 casos notificados, indicando um au-mento importante nas ocorrências sistematiza-das, em torno de 240%, quando comparados aoano de 2009, antes da capacitação dos profissio-nais da rede saúde pública.Em relação aos casos de violência, de acordocom a unidade notificadora foi possível obser-var que um hospital materno infantil do Pará,que mantém um programa de atendimento inte-gral a crianças e adolescentes vítimas de violênciasexual, foi responsável por 100% das notifica-ções em 2009 e 99% em 2010. Em 2011, as notifi-cações desse hospital representaram 72% do to-tal, quando duas unidades de urgência e emer-gência começaram a notificar os casos de violên-cia e contribuíram com 22,6% das notificações.Analisando-se a ocorrência de violência segun-do o sexo das vítimas, observou-se que, em mé-dia, 83,2% dos casos atingiram as mulheres, pro-porção essa que se mostrou semelhante nos trêsanos analisados ( χ ²= 5.251; p = 0,724) e indepen-dente do tipo da violência notificada ( χ ²= 4,448;p = 0,349). Considerando-se os tipos de violênciaidentificados nas notificações, os mais prevalen-tes foram: violência sexual (41,8%); violência psi-cológica/moral (26,3%) e violência física (24,0%),conforme pode ser visualizado na Tabela 1. Valeressaltar que a proporção de violência segundo osexo se manteve ao longo dos três anos, o quepermitiu o agrupamento de ambos os sexos paraanálises específicas. Dessa forma, obteve-se que aproporção entre os tipos de violência diferiu entreos anos analisados, demonstrado pelo teste G (p< 0.0001), e que a notificação dos casos de torturadiminuiu ao longo dos anos ( χ ²= 134.567; p <0,0001). Além disso, houve um aumento dos ca-sos de violência física notificados no ano de 2011( χ ²= 43,09; p < 0,0001), o que coincidiu com oinício das notificações por duas unidades de ur-gência e emergência.Éimportante ressaltar que o total de regis-tros de violência segundo o tipo (3.908), apre-sentado na Tabela 1, difere do total de casos no-tificados (3.267), pois em alguns casos foi identi-ficada a associação de diferentes tipos de violên-cia, por exemplo, violência sexual associada à fí-sica e à psicológica. Merece destaque o fato deque, ao ser considerada somente a amostra devítimas do sexo feminino e maiores de 19 anos(n = 663), identificou-se uma alteração nas taxasdos diferentes tipos de violência, em relação aototal de mulheres, com um aumento significati-vo na taxa de agressão física (de 23,8% para49,6%) e redução proporcional na agressão se-xual (de 41,9% para 15,4%), de modo que essegrupo diferiu do restante da amostra de mulhe-res, assim como da amostra total (p < 0.0001).Na análise por faixa etária, conforme apre-sentado na Tabela 2, observou-se uma maior in-cidência dos casos de violência nas faixas de 1 a 9anos e de 10 a 19 anos, atingindo, portanto, maiscrianças e adolescentes. A faixa etária mais vul-nerável parece ser a de crianças e adolescentes Tipo de Violência FísicaPsicológica/moral TorturaSexualOutros tipos Total f  33135916159928 1.477% 22,424,310,940,51,9 100Tabela 1. Frequências absolutas ( f  ) e relativas (%) dos tipos de violência identificados nas notificações emBelém*. f  5016801351.09548 2.469% 20,327,95,544,31,9 100  f  768709661.09989 2.731% 28,126,02,440,23,2 100 f  1.6001.7573622.793165 6.677% 24,026,35,441,82,5 100200920102011Total Fonte: Sinan, 2011. * Dados sujeitos a alterações.  1267  C i  ê  n c i   a & S  aú  d  e C  ol   et i  v a ,1  8  (   5  )  : 1 2  6  3 -1 2 7 2  ,2  0 1  3  com 85,1% dos casos notificados. A proporçãode casos segundo a faixa etária diferiu entre osanos estudados, merecendo destaque que o anode 2011 teve essa diferença mais acentuada (p <0,0001), pelo aumento de notificação em maio-res de 19 anos de idade, incluindo-se 1% de casosde agressão a pessoas de 60 anos e mais, descri-tos na Tabela 2.Os principais autores da agressão são do sexomasculino (90,5%) e pessoas próximas às vítimas,sendo os amigos e conhecidos responsáveis por38,2% da violência notificada (Tabela 3). Consi-derando-se a relação entre vítima e agressor, nãofoi observada diferença entre as proporções obti-das para os anos de 2009 e 2010 (G = 21,794; p =0,15), todavia essa foi bastante significativa entre2010 e 2011 (G = 128,686; p < 0.0001), com au-mento na participação do cônjuge (de 1,05% para7,25%), ex-cônjuge (de 0,17% para 1,88%) e mãe(0,35% para 1,34%) como agressores.Investigou-se o meio utilizado pelo provávelautor da agressão para cometer a violência e,conforme podemos observar na Tabela 4, o maisutilizado foi a ameaça, com 59,7%, seguida daforça corporal/espancamento com 27,4%. Noano de 2011, houve uma acentuada redução decasos com registro de ameaça, em relação aosdemais anos analisados, ao mesmo tempo emque houve um aumento na proporção do uso daforça corporal/espancamento (p < 0.0001). Também pode ser observado na Tabela 4 queo total apresentado difere do total de casos noti-ficados, isto se deve ao fato de que numa situaçãode violência podem ser utilizados mais de um meiode agressão. Em relação ao nível de escolaridadedas vítimas, tem-se que 839 pessoas (25,7%) nãose encontravam em idade escolar e que em 513fichas (15,7%) não foi coletada essa informação,fato este que pode comprometer uma análise maisdetalhada. Dos casos notificados de pessoas emidade escolar com referência à escolaridade (n =1.915) tem-se que 1,0% declararam-se analfabe-tos e que 87,4% não concluíram o ensino funda-mental, sendo que 12,2% referiram ter concluído < de 1 ano1 a 9 anos10 a 19 anos20 a 39 anos40 a 59 anos60 anos e mais Total f  92433442620 624% 1,4 38,955,14,20,30 99,9Tabela 2. Distribuição dos casos de violência notificados em Belém, no período de 2009 a 2011, segundo afaixa etária*. f  215375283170 1.124% 1,947,847,02,80,60 100 f  425026282755715 1.519% 2,833,041,318,13,81,0 100 f  721.2821.5003326615 3.267% 2,239,245,910,22,00,5 100200920102011Total Fonte: Sinan, 2011. * Dados sujeitos a alteração. Agressor Amigos/ConhecidosDesconhecido(a)PadrastoPaiNamorado(a)Irmão(ã)CônjugeOutros Total f  23996785040102131 646% 37,014,912,17,76,21,50,320,3 100Tabela 3. Frequências absolutas e relativas de casos de violência não especificada, segundo a relaçãovítima x agressor. Belém, 2009 e 2011*. f  474152128110561312198 1.143% 41,513,311,29,64,91,11,017,3 100 f  5382501421058125108240 1.489% 36,116,89,57,15,41,77,316,1 100 f  1.25149834826517748122569 3.278% 38,215,210,68,15,41,53,717,4 100200920102011Total Fonte: Sinan, 2011. * Dados sujeitos a alteração.
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