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Guia ESC 2017 tratamiento SCACEST

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  Artículo especial Gua ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardioen pacientes con elevación del segmento ST Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el tratamiento del infarto agudode miocardio en pacientes con elevación del segmento ST  Autores/miembros del Grupo de Trabajo:  Borja Ibáñez* (coordinador) (España), Stefan James* (coordinador) (Suecia), Stefan Agewall (Noruega), Manuel J. Antunes (Portugal), Chiara Bucciarelli-Ducci (Reino Unido), Héctor Bueno (España), Alida L.P. Caforio (Italia), Filippo Crea (Italia), John A. Goudevenos (Grecia), Sigrun Halvorsen (Noruega), Gerhard Hindricks (Alemania), Adnan Kastrati (Alemania), Mattie J. Lenzen (Países Bajos), Eva Prescott (Dinamarca), Marco Roffi (Suiza), Marco Valgimigli (Suiza), Christoph Varenhorst (Suecia), Pascal Vranckx (Bélgica) y Petr Widimský (República Checa) Revisores del documento:  Jean-Philippe Collet (coordinador de revisión de las GPC) (Francia), Steen Dalby Kristensen (coordinador de revisión de las GPC) (Dinamarca), Victor Aboyans (Francia), Andreas Baumbach (Reino Unido), Raffaele Bugiardini (Italia), Ioan Mircea Coman (Rumania), Victoria Delgado (Países Bajos), Donna Fitzsimons (Reino Unido), Oliver Gaemperli (Suiza), Anthony H. Gershlick (Reino Unido), Stephan Gielen (Alemania), Veli-Pekka Harjola (Finlandia), Hugo A. Katus (Alemania), Juhani Knuuti (Finlandia), Philippe Kolh (Bélgica), Christophe Leclercq (Francia), Gregory Y.H. Lip (Reino Unido), Joao Morais (Portugal), Aleksandar N. Neskovic (Serbia), Franz-Josef Neumann (Alemania), Alexander Niessner (Austria), Massimo Francesco Piepoli (Italia), Dimitrios J. Richter (Francia), Evgeny Shlyakhto (Federación Rusa), Iain A. Simpson (Reino Unido), Ph. Gabriel Steg (Francia), Christian Juhl Terkelsen (Dinamarca), Kristian Thygesen (Dinamarca), Stephan Windecker (Suiza), José Luis Zamorano (España) y Uwe Zeymer (Alemania).VÉASE CONTENIDO RELACIONADO:http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2017.10.049, Rev Esp Cardiol. 2017;70:1039-1045.*Autores para correspondencia. Los dos coordinadores han contribuido por igual en la elaboración del documento: Borja Ibáñez, Director del Departamento de Investigación Clínica, Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares Carlos III (CNIC), Melchor Fernández Almagro 3, 28029 Madrid, España; Departmento de Cardiología, IIS-Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España, y CIBERCV, España. Tel: +34 91 453 1200 (ext: 4302), Fax: +34 91 453 1245. Correo electrónico:  bibanez@cnic.es o bibanez@fjd.es (B. Ibáñez).Stefan James, Professor of Cardiology, Department of Medical Sciences, Scientific Director UCR, Uppsala University y Sr. Interventional Cardiologist, Department of Cardiology Uppsala University Hospital UCR Uppsala Clinical Research Center Dag Hammarskjölds väg 14B SE-752 37 Uppsala, Suecia. Tel: +46 705 944 404. Correo electrónico:  stefan.james@ucr.uu.se (S. James).La lista de miembros del Comité de la ESC para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica y revisores del documento representantes de las sociedades nacionales de cardiología serecoge en el apéndice. Entidades de la ESC que han participado en el desarrollo de este documento: Asocacones:  Acute Cardiovascular Care Association  (ACCA), European Association of Preventive Cardiology  (EAPC), European Association of Cardiovascular Imaging   (EACVI), European  Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions  (EAPCI), European Heart Rhythm Association (EHRA) y Heart Failure Association (HFA).Consejos: Council on Cardiovascular Nursing and Allied Professions  (CCNAP) y Counci for Cardioogy Practice  (CCP).Grupos de Trabajo: armacoterapia Cariovascuar, Cirugía Cardiovascular, Fisiopatología Coronaria y Microcirculación, Enfermedades Miocárdicas y Pericárdicas, y Trombosis. El contenido de esta Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) se publica exclusivamente para uso personal y educativo. No se autoriza su uso comercial.No se autoriza la traducción o reproducción de ningún fragmento de esta guía sin la autorización escrita de la ESC. La autorización se solicitará por escrito a Oxor University Press ,eitoria e uropean Heart Journa , o a os representantes autorizaos e a ESC para estas cuestiones(journals.permissions@oxfordjournals.org). Descargo e responsaiia.  Esta guía recoge la opinión de la ESC y se ha elaborado tras el estudio minucioso de los datos y la evidencia disponibles hasta la fecha. La ESC no es responsable en caso de que exista alguna contradicción, discrepancia o ambigüedad entre la GPC de la ESC y cualquier otra recomendación oficial o GPC publicada por autoridadesrelevantes de la sanidad pblica, particularmente en lo que se refiere al buen uso de la atencin sanitaria y las estrategias teraputicas. Se espera que los profesionales de la saludtengan en consideracin esta GPC a la hora de tomar decisiones clnicas, as como al implementar estrategias mdicas preventivas, diagnsticas o teraputicas. No obstante, estaguía no anula la responsabilidad individual de cada profesional al tomar las decisiones oportunas relativas a cada paciente, de acuerdo con dicho paciente y, cuando fuera necesario, con su tutor o representante legal. Además, las GPC de la ESC no eximen al profesional médico de su obligación ética y profesional de consultar y considerar atentamente las recomendaciones y GPC actualizadas emitidas por autoridades sanitarias competentes. Es también responsabilidad del profesional verificar la normativa y lalegislación sobre fármacos y dispositivos médicos a la hora de prescribirlos.© 2017 The European Society of Cardiology. Reservados todos los derechos. Para la solicitud de autorizaciones, contacte con: journals.permissions@oxfordjournals.org.Las declaraciones de conflicto de intereses de los expertos participantes en el desarrollo de esta guía están disponibles en la página web  de la ESC: www.escardio.org/guidelines. Palabras clave:                                                                Este artículo completo solo se encuentra disponible en versión electrónica: www.revespcardiol.org 0300-8932$ - see front matter © 2017 Sociedad Española de Cardiología. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservadoshttp:dx.doi.org10.1016j.recesp.2017.10.049 Rev Esp Cardiol. 2017; 70(12) :1082.e1-e61   10.1016/j.recesp.2017.10.048 Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 10/01/2018. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.  e2  Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2017; 70(12) :1082.e1-e61  TABLA DE CONTENIDOS Abreviaturas..........................................................................................................21. Preámbulo .........................................................................................................32. Introducción .....................................................................................................4 2.1. Definición de infarto agudo de miocardio ......................................4 2.2. Epidemiología del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST .....................................................................................43. ¿Qué hay nuevo en la edición de 2017? ..................................................54. Atención urgente ............................................................................................6 4.1. Diagnóstico inicial ...................................................................................6 4.2. Tratamiento inicial del dolor, la disnea y la ansiedad ................7 4.3. Parada cardiaca ........................................................................................7 4.4. Logística de la atención prehospitalaria .........................................8 4.4.1. Retrasos ...............................................................................................8 4.4.2. Sistema de emergencias médicas ..............................................8 4.4.3. Organización en redes del tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST .......................95. Tratamiento de reperfusión ......................................................................10 5.1. Selección de la estrategia de reperfusión .....................................10 5.2. Intervencionismo coronario percutáneo y tratamiento coadyuvante ..........................................................................................13 5.2.1. Aspectos sobre el procedimiento de las intervenciones coronarias percutáneas primarias ...........................................13 5.2.2. Farmacoterapia periprocedimiento ........................................14 5.3. Fibrinolisis y estrategia farmacológica invasiva .........................16 5.3.1. Beneficios e indicaciones de la fibrinolisis ............................16 5.3.2. Fibrinolisis prehospitalaria .......................................................16 5.3.3. Coronariografía e intervencionismo coronario percutáneo primario después de la fibrinolisis (estrategia farmacológica invasiva) ..............................................................17 5.3.4. Comparación de fármacos fibrinolíticos ...............................17 5.3.5. Tratamiento antiagregante y anticoagulación coadyuvante....................................................................................18 5.3.6. Riesgos de la fibrinolisis ..............................................................18 5.3.7. Contraindicaciones para el tratamiento fibrinolítico ........19 5.4. Cirugía de revascularización coronaria ..........................................196. Tratamiento durante la hospitalización y al alta ...............................19 6.1. Unidad coronaria/unidad de cuidados intensivos cardiológicos ..........................................................................................19 6.2. Monitorización ......................................................................................19 6.3. Movilización ...........................................................................................20 6.4. Duración del ingreso ............................................................................20 6.5. Subgrupos especiales de pacientes ................................................20 6.5.1. Pacientes en tratamiento anticoagulante .............................20 6.5.2. Pacientes ancianos ........................................................................21 6.5.3. Insuficiencia renal .........................................................................21 6.5.4. Pacientes no reperfundidos ......................................................22 6.5.5. Pacientes diabéticos ....................................................................23 6.6. Evaluación del riesgo ...........................................................................23 6.6.1. Evaluación clínica del riesgo .....................................................23 6.6.2. Técnicas de imagen no invasivas para la evaluación y estratificación del riesgo ........................................................237. Tratamientos a largo plazo para el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST ................................................................24 7.1. Intervenciones en el estilo de vida y control de los factores de riesgo ...................................................................................................24 7.1.1. Abandono del tabaco .....................................................................24 7.1.2. Dieta, alcohol y control del peso ..............................................24 7.1.3. Rehabilitación cardiaca basada en el ejercicio .....................25 7.1.4. Reanudación de las actividades ................................................25 7.1.5. Control de la presión arterial ......................................................25 7.1.6. Adherencia al tratamiento ..........................................................25 7.2. Tratamiento antitrombótico ..............................................................25 7.2.1. Ácido acetilsalicílico ......................................................................26 7.2.2. Duración del tratamiento antiagregante plaquetario doble y combinaciones de tratamiento antitrombótico .....26 7.3. Bloqueadores beta .................................................................................27 7.3.1. Administración precoz de bloqueadores beta intravenososos ...............................................................................27 7.3.2. Tratamiento con bloqueadores beta a medio y largo plazo .................................................................................................27 7.4. Tratamiento hipolipemiante..............................................................27 7.5. Nitratos .....................................................................................................28 7.6. Bloqueadores de los canales del calcio ...........................................28 7.7. Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina II ........................28 7.8. Antagonistas del receptor de mineralocorticoides/ aldosterona .............................................................................................288. Complicaciones tras el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST ...........................................................................................29 8.1. Disfunción miocárdica .........................................................................29 8.1.1. Disfunción del ventrículo izquierdo ........................................29 8.1.2. Disfunción del ventrículo derecho ..........................................29 8.2. Insuficiencia cardiaca ..........................................................................29 8.2.1. Presentación clínica ......................................................................29 8.2.2. Tratamiento ....................................................................................29 8.3. Tratamiento de las arritmias y los trastornos de la conducción en la fase aguda ..................................................33 8.3.1. Arritmias supraventriculares .....................................................33 8.3.2. Arritmias ventriculares ..............................................................34 8.3.3. Bradicardia sinusal y bloqueo auriculoventricular ............35 8.4. Complicaciones mecánicas ................................................................35 8.4.1. Rotura de la pared libre ................................................................35 8.4.2. Rotura del septo interventricular ............................................35 8.4.3. Rotura del músculo papilar .......................................................35 8.5. Pericarditis ..............................................................................................35 8.5.1. Pericarditis temprana y tardía asociada con el infarto (síndrome de Dressler) ................................................................35 8.5.2. Derrame pericárdico ...................................................................359. Infarto de miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva .........3510. Evaluación de la calidad de la atención ..............................................3611. Lagunas en la evidencia y áreas para la investigación futura .............................................................................................................3612. Mensajes clave .............................................................................................3913. Mensajes clave de la guía sobre qué se debe hacer y qué no se debe hacer ....................................................................................................4014. Anexo web ....................................................................................................... 4215. Apéndice........................................................................................................4716. Bibliografía ...................................................................................................48  Abreviaturas AAS: ácido acetilsalicílicoARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina IIARI: arteria responsable del infartoARM: antagonista del receptor de mineralocorticoidesAV: auriculoventricularBB: bloqueadores betaBCIA: balón de contrapulsación intraaórticoBNP: péptido natriurético cerebralBRD: bloqueo de rama derechaBRI: bloqueo de rama izquierdaCABG: cirugía de revascularización coronariacLDL colesterol unido a lipoproteínas de baja densidadcHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 10/01/2018. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.   Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2017; 70(12) :1082.e1-e61 e3 CHA 2 DS 2 -VAS c : insuficiencia cardiaca congestiva o disfunción ventricular izquierda, hipertensión, edad ≥ 75 (doble), diabetes, ictus (doble)-enfermedad vascular, edad 65-74 y sexo (mujer)DAI: desfibrilador automático implantableDAVI: dispositivo de asistencia ventricular izquierdaEAC: enfermedad arterial coronariaECG: electrocardiogramaECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana ERC: enfermedad renal crónicaFA: fibrilación auricularFEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdoFFR: reserva fraccional de flujoFV: fibrilación ventricularGP: glucoproteínaHNF: heparina no fraccionadaHR: hazard ratio i.v.: intravenosoIAM: infarto agudo de miocardioIAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento STIAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST IBP: inhibidor de la bomba de protonesIC: insuficiencia cardiacaICP: intervención coronaria percutáneaIECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensinaIMC: índice de masa corporalMACE: eventos cardiacos adversos gravesMINOCA: infarto de miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva NT-proBNP: fracción N-terminal del propéptido natriurético cerebral OMV: obstrucción microvascular PaO 2 : presión parcial de oxígeno PAS: presión arterial sistólicaPCM: primer contacto médicoPCSK9: proproteína convertasa   subtilisina/kexina tipo 9PET: tomografía por emisión de positronesRMC: resonancia magnética cardiacaRTG: realce tardío de gadolinios.c.: subcutáneoSaO 2 : saturación arterial de oxígeno SCA: síndrome coronario agudoSEM: sistema de emergencias médicasSMFA: stents  metálicos farmacoactivosSGLT2: cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 SM: stent metálicoSPECT: tomografía por emisión monofotónicaSVE: soporte vital extracorpóreoTAPD: tratamiento antiagregante plaquetario dobleTC: tomografía computarizadaTFGe: tasa de filtrado glomerular estimadaTNK-tPA: activador del plasminógeno tisular tenecteplasatPA: activador del plasminógeno tisular TV: taquicardia ventricularUC: unidad coronariaUCIC: unidad de cuidados intensivos cardiológicos UI: unidades internacionalesVD: ventrículo derechoVI: ventrículo izquierdo 1. PREÁMBULO Las guías de práctica clínica (GPC) tienen como objetivo reunir y evaluar toda la evidencia relevante disponible durante el proceso de elaboración sobre un tema particular para ayudar a los médicos a seleccionar la mejor estrategia posible de tratamiento para un paciente en particular, que sufre una enfermedad determinada, no solo teniendo en cuenta el resultado final, sino también sopesando los riesgos y los beneficios de un procedimiento diagnóstico o terapéu-tico concreto. Las GPC y las recomendaciones deben ayudar a los pro-fesionales de la salud en la toma de decisiones clínicas en su ejercicio diario. No obstante, la decisión final sobre un paciente concreto la debe tomar el médico responsable de su salud, en consulta con el pro-pio paciente o, cuando proceda, con la persona encargada de sus cui-dados. En los últimos años, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), ade-más de otras sociedades y organizaciones científicas, han publicado un gran número de GPC. Debido al impacto de las GPC, se han estable-cido criterios de calidad para su elaboración de modo que todas las decisiones se presenten de manera clara y transparente al usuario. Las recomendaciones de la ESC para la elaboración y publicación de GPC están disponibles en la sección de guías de la página web de la ESC (https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Guidelines-development/Writing-ESC-Guidelines). Las GPC de la ESC representan la postura oficial de la ESC sobre un tema particular y se actualizan con regularidad. Los miembros de este Grupo de Trabajo fueron seleccionados por la ESC, incluidos representantes de Grupos de Trabajo de especialida-des relevantes, en representación de los profesionales de la salud dedicados a los cuidados médicos de la patología tratada en el pre-sente documento. Los expertos seleccionados realizaron una revisión exhaustiva de la evidencia publicada sobre el manejo de esta entidad concreta (incluidos el diagnóstico, el tratamiento y la relación entre el riesgo y el beneficio) según las normas establecidas por el Comité de la ESC para la Elaboración de GPC. Se valoraron el nivel de evidencia y la fuerza de la recomendación de una opción terapéutica particular  Tabla 1 Clases de recomendación Grados de recomendaciónDefiniciónExpresiones propuestas Clase I  Evidencia y/o acuerdo general en que un determinado procedimiento diagnóstico/tratamiento es beneficioso, útil y efectivoSe recomienda/está indicado Clase II  Evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad/eficacia del tratamiento Clase IIaEl peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficaciaSe debe considerar Clase IIbLa utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opiniónSe puede recomendar Clase III  Evidencia o acuerdo general en que el tratamiento no es útil/efectivo y en algunos casos puede ser perjudicialNo se recomienda Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 10/01/2018. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.  e4  Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2017; 70(12) :1082.e1-e61 de acuerdo con escalas predefinidas, tal como se indica en la tabla 1 y la tabla 2. Los expertos responsables de la redacción y la revisión del docu-mento han declarado por escrito cualquier relación que se pueda con-siderar conflicto de intereses real o potencial. Estas declaraciones escritas están archivadas y disponibles en la página web de la ESC (http://www.escardio.org/guidelines). Durante el periodo de redac-ción, las modificaciones en las relaciones que se pudieran considerar conflicto de intereses se notificaron a la ESC y se actualizaron. El informe del Grupo de Trabajo fue financiado en su totalidad por la ESC y se desarrolló sin ninguna participación de la industria. El Comité para la elaboración de GPC de la ESC supervisa y coor-dina la preparación de nuevas GPC elaboradas por los Grupos de Tra-bajo, grupos de expertos o paneles de consenso. El Comité es responsable también del proceso de aprobación de las GPC. El Comité de la ESC y expertos externos realizaron una revisión exhaustiva del documento, tras lo cual fue aprobado por todos los miembros del Grupo de Trabajo. Por último, el documento final fue aprobado por el Comité de GPC de la ESC para su publicación en European Heart Journal. La elaboración de la presente GPC se realizó tras la meticulosa evalua-ción del conocimiento científico y médico y de la evidencia disponible hasta la fecha de su redacción.La tarea de elaboración de GPC de la ESC incluye no solo la integra-ción de la investigación más reciente, sino también la creación de herramientas educativas y programas de implementación de las reco-mendaciones. Para su implementación, se desarrollan ediciones de bolsillo, diapositivas, resúmenes en tarjetas para no especialistas, folletos con mensajes clave y versiones electrónicas para aplicaciones digitales ( smartphones, etc.). Estas versiones son resumidas y, por lo tanto, en caso de necesidad, debe consultarse la versión completa que se encuentra disponible gratuitamente en la página web de la ESC. Se recomienda a las sociedades nacionales que forman parte de la ESC suscribir, traducir e implementar las GPC de la ESC. Los programas de implementación son necesarios porque se ha demostrado que los resultados clínicos se ven favorablemente influidos por la aplicación de las recomendaciones clínicas.Asimismo es necesario realizar encuestas y registros para verificar si la práctica clínica en la vida real se corresponde con las recomenda-ciones de las guías y de esta forma se completa el ciclo entre la inves-tigación clínica, la elaboración de las guías y su implementación en la práctica clínica. Se recomienda a los profesionales de la salud que tengan en consideración la presente guía de la ESC en la toma de deci-siones clínicas en su ejercicio diario, así como en la determinación y la implementación de estrategias preventivas, diagnósticas y terapéuti-cas; no obstante, la decisión final sobre el cuidado de un paciente con-creto, en consulta con dicho paciente y, si fuera necesario, con su representante legal, debe tomarla el médico responsable de su cui-dado. Además, es responsabilidad del profesional de la salud compro-bar la normativa aplicable a fármacos y dispositivos médicos antes de su prescripción. 2. INTRODUCCIÓN La actualización del tratamiento de los pacientes que sufren IAMCEST debe basarse en evidencia convincente derivada de estudios clínicos rigurosos y, cuando sea necesario, en la opinión de expertos. Hay que reconocer que, aunque se han realizado excelentes estudios clínicos, los resultados pueden dar lugar a distintas interpretaciones y es preciso adaptar los tratamientos teniendo en cuenta las circunstan-cias clínicas y los recursos. Este Grupo de Trabajo ha realizado un esfuerzo considerable para armonizar en la medida de lo posible el presente documento con otras guías de la ESC 1-6  y documentos de consenso, incluida la actualización publicada simultáneamente sobre el tratamiento antiagregante pla-quetario doble (TAPD) 7 , y para mantener la consistencia de la estrate-gia de las guías de la ESC. Además de valorar el nivel de evidencia y la fuerza de la recomendación de una opción terapéutica particular de acuerdo con escalas predefinidas, tal como se indica en la tabla 1 y la tabla 2, este Grupo de Trabajo decidió añadir las referencias bibliográ-ficas para las recomendaciones con un nivel de evidencia basado en la opinión de expertos de forma que el lector pueda consultar los datos que se tuvieron en cuenta a la hora de tomar decisiones. 2.1. Definición de infarto agudo de miocardio El término infarto agudo de miocardio (IAM) se debe emplear cuando haya evidencia de daño miocárdico (definido como la eleva-ción de troponinas cardiacas a valores superiores al percentil 99 del límite superior de referencia), con presencia de necrosis en un con-texto clínico compatible con isquemia miocárdica 8 . Para iniciar inme-diatamente estrategias de tratamiento, como la reperfusión, normalmente se designa como pacientes con IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) a los que sufren dolor torácico persistente u otros síntomas que indiquen isquemia y elevación del segmento ST en al menos 2 derivaciones contiguas; mientras que, si no hay elevación del segmento ST, se los designa como pacientes con IAMSEST, para el que se ha publicado recientemente una guía específica 2 . En algunos pacientes con IAM aparecen ondas Q (IAM con onda Q), pero en muchos casos esto no ocurre (IAM sin onda Q).Aparte de estas categorías, el IAM se clasifica en distintos tipos dependiendo de las características patológicas, clínicas y pronósticas, además de diferencias en las estrategias terapéuticas (consulte la Ter-cera Definición del Infarto de Miocardio 8 , que se actualizará en 2018). A pesar de que la mayoría de los IAMCEST se clasifican como IAM de tipo I (con evidencia de trombos coronarios), algunos IAMCEST entran en otras categorías de infarto 8 . El IAM, incluso cuando se presenta como IAMCEST, también puede ocurrir en ausencia de enfermedad arterial coronaria (EAC) en la coronariografía 9-12 . Este tipo de IAM se denomina «infarto de miocardio sin enfermedad coronaria obstruc-tiva» (MINOCA) y se trata en la sección 9 de esta guía. 2.2. Epidemiología del IAMCEST En todo el mundo la enfermedad coronaria es la causa más fre-cuente de muerte y su frecuencia está en aumento. En Europa, sin embargo, en las últimas 3 décadas se ha observado una tendencia general a la reducción de la mortalidad por enfermedad coronaria 13 . La enfermedad coronaria causa casi 1,8 millones de muertes al año, lo que corresponde al 20% de todas las muertes en Europa, con grandes variaciones entre países 14 . Mientras que la incidencia del IAMCEST está disminuyendo, la del IAMSEST está en aumento 15,16 . El registro más exhaustivo de IAMCEST probablemente sea el realizado en Sue-cia, donde la incidencia de IAMCEST fue de 58/100.000 en 2015 17 . En otros países europeos la tasa de incidencia anual varió entre 43 y 144/100.000 18 . Asimismo, las tasas de incidencia ajustadas recogidas en Estados Unidos disminuyeron de 133/100.000 en 1999 a 50/100.000 en 2008, mientras que la incidencia del IAMSEST perma-neció constante o aumentó ligeramente 19 . La incidencia del IAMCEST muestra un patrón constante en afectar con mayor frecuencia a per-sonas más jóvenes que a las de más edad y más a los varones que a las mujeres 17,20 .  Tabla 2 Niveles de evidencia Nivel de evidencia ADatos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metanálisisNivel de evidencia BDatos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizadosNivel de evidencia CConsenso de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios retrospectivos, registros Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 10/01/2018. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.   Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2017; 70(12) :1082.e1-e61 e5 La mortalidad del IAMCEST está influida por muchos factores, entre ellos la edad avanzada, la clase Killip, el retraso en la aplicación del tratamiento, disponer de una red de atención del IAMCEST coordi-nada con el sistema de emergencias médicas (SEM), la estrategia de tratamiento, los antecedentes de IAM, la diabetes mellitus, la insufi-ciencia renal, el número de arterias coronarias afectadas y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).Varios estudios recientes han subrayado un descenso en la morta-lidad aguda y a largo plazo después de un IAMCEST, en paralelo con un aumento de la terapia de reperfusión, la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria, el tratamiento antitrombótico moderno y la prevención secundaria 14,21,22 . A pesar de esto, la mortalidad sigue siendo importante; la mortalidad hospitalaria de los pacientes con IAMCEST no seleccionados de los registros nacionales de los países de la ESC varía entre el 4 y el 12% 23 , mientras que la mortalidad al año de los pacientes con IAMCEST de registros angiográficos es del 10% aproximadamente 24,25 . Aunque la enfermedad coronaria se desarrolla en las mujeres una media de 7-10 años más tarde que en los varones, el IAM sigue siendo una de las causas más importantes de muerte de las mujeres. Los sín-dromes coronarios agudos (SCA) son 3 o 4 veces más frecuentes en los varones menores de 60 años, pero a partir de los 75 la mayoría de estos pacientes son mujeres 26 . Las mujeres suelen presentar síntomas atípicos (hasta un 30% de los casos en algunos registros) 27  y la enfer-medad suele manifestarse más tarde que en los varones 28,29 . Por ello es muy importante estar alerta para identificar el IAM en mujeres con síntomas de posible isquemia. Las mujeres también tienen más riesgo de complicaciones hemorrágicas con las ICP. Se debate sobre si los resultados son peores en mujeres, y varios estudios indican que esto se debe a la edad más avanzada y la presencia de más comorbilidades en las mujeres que sufren un IAM 26,30,31 . Algunos estudios apuntan que las mujeres reciben menos intervenciones que los varones y que el tratamiento de reperfusión es menos frecuente entre ellas 26,32,33 . En esta guía se pretende señalar el hecho de que los varones y las muje-res obtienen los mismos beneficios del tratamiento de reperfusión y otros tratamientos del IAMCEST y que se debe tratar de modo similar a ambos sexos. 3. ¿QUÉ HAY NUEVO EN LA EDICIÓN DE 2017? Figura 1.  ¿Qué hay nuevo en la edición de 2017? ARI: arteria responsable del infarto; cLDL colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST; ICP: interven-ción coronaria percutánea; i.v.: intravenoso; SaO 2 : saturación arterial de oxígeno; SM: stent metálico; SMFA: stent   metálico farmacoactivo; TNK-tPA: activador del plasminógeno tisular-tenecteplasa. a Solo para operadores con experiencia en acceso radial. b Antes del alta hospitalaria (ya sea inmediata o planificada). c Aspiración sistemática de los trombos (puede considerarse como tratamiento de rescate en algunos casos). d En 2012 se consideraba el alta temprana después de 72 h; en 2017 es a las 48-72 h. e En caso de síntomas o inestabilidad hemodinámica, la ARI debe abrirse, independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas. En el panel izquierdo y medio, debajo de cada recomendación se encuentra el estudio más representativo (acrónimo y referencia) que respalda la indicación. Los nombres de los estudios clínicos se encuentran en las referencias. CAMBIOS EN LAS RECOMENDACIONESAcceso radial a MATRIX 143 SMFA sobre SM EXAMINATION 150,151 COMFORTABLE-AMI 149 , NORSTENT 152 Revascularización completa b PRAMI 168 , DANAMI-3-PRIMULTI 170 , CVLPRIT 169 , Compare-Acute 171 Aspiración del trombo c TOTAL 159 , TASTE 157 Bivalirudina MATRIX 143 , HEAT-PPCI 205 Enoxaparina  ATOLL 200,201 , Metanálisis 202 Alta hospitalaria temprana Estudios pequeños y datos observacionales 259-262 Oxígeno si  AVOID 64   Oxígeno si SaO 2  < 95% DETO2X 66   SaO 2  < 90% Misma dosis i.v. de TNK-tPA La mitad de la dosis i.v. de TNK-tPA para todos los pacientes para pacientes ≥ 75 años NUEVAS RECOMENDACIONES EN 2017                     IMPROVE-IT 376 , FOURIER 382        en pacientes con IAMCEST en shock               12  CHAMPION 193         12                        PEGASUS-TIMI 333           FOCUS 323       stents DANAMI 3-DEFER 155 CONCEPTOS NUEVOS O REVISADOS EN LA EDICIÓN DE 2017 MINOCA E INDICADORES DE CALIDAD:        PLAZOS LÍMITE PARA LA ICP DE LA ARI e :               SELECCIÓN DE LA ESTRATEGIA Y RETRASOS:                                                                                    ELECTROCARDIOGRAMA EN LA PRESENTACIÓN:                            TIEMPO HASTA LA ANGIOGRAFÍA TRAS LA FIBRINOLISIS:                 PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE:           STREAM 121 20172012 Documento descargado de http://www.revespcardiol.org el 10/01/2018. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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